Sena komplikationer i olika organsystem

Strålning mot endokrina organ, det vill säga de organ som bildar hormoner av olika slag, innebär en risk för att hormonbildningen störs omedelbart eller efter en tid. Strålbehandling mot hjärnan är den vanligaste orsaken till endokrina symptom. Det beror på att hypofyshypothalamusområdet, som är en viktig del i regleringen av hormonbildningen, ofta får ansenliga stråldoser. 

Tillväxthormonbrist

Den hormonförändring som man oftast ser först efter strålbehandling är brist på tillväxthormon, (GH-brist, Growth Hormone). Från doser omkring 1 Gray (Gy) kan GH-brist uppträda, från 20 Gy är den inte ovanlig. Vid doser omkring 30 Gy uppstår nästan alltid en brist som kan påvisas med tester efter några år. 

En GH-brist medför oftast en nedsatt längdtillväxt och kan också i viss utsträckning påverka ämnesomsättningen. Med god klinisk uppföljning diagnostiseras GH-brist i tid för att insatt behandling med tillväxthormon ska kunna förhindra merparten av de långsiktiga komplikationerna. Det finns idag inga belägg för att tillväxthormonbehandling skulle öka risken för återfall av grundsjukdomen. 

Behandling av tillväxthormonbrist sker med dagliga injektioner av tillväxthormon under huden (subkutant) på samma sätt som barn med diabetes injicerar insulin. Behandlingen genomförs tills tillväxten är avslutad och fortsätter sedan med lägre doser i vuxen ålder. 

Hypofysens funktioner

Vid högre stråldoser ökar risken för brist av flera av hypofysens funktioner. Dessa brister omfattar i första hand de hormoner som får sköldkörteln, binjurebarken och könskörtlarna att fungera normalt och bilda de hormoner de ska. Alla dessa brister kan behandlas med hormontillförsel, vanligen i form av tabletter. 

Efter operationer där man varit tvungen att skära av förbindelsen mellan hypothalamus och hypofys behöver man omedelbart sätta in behandling med flera hormoner. 

Viktigt kontrollera sköldkörteln

Vid strålbehandling av andra regioner än hjärnan löper sköldkörteln och äggstockar/testiklar störst risk att skadas med underfunktion av sköldkörteln respektive infertilitet som följd.

Sköldkörteln kan skadas på grund av sin strålkänslighet även när den bara ligger i kanten av strålområdet till exempel vid strålning mot skallen och ryggradens övre del eller vid strålning mot halskörtlar, vid till exempel Hodgkins lymfom. 

Eftersom symptomen vid underfunktion kan vara svåra att känna igen är det viktigt att kontrollera sköldkörtelfunktion med jämna mellanrum hos dem som har fått sådan behandling.

Helkroppsbestrålning inför benmärgstransplantation är ett specialfall där hormonella bortfallssymtom uppkommer med tiden, mer eller mindre ofta beroende på om stråldosen givits vid en eller flera behandlingar. 

Vid cytostatikabehandling

Vid enbart cytostatikabehandling är det ovanligt att hormonella bristsymptom uppstår. Höga doser alkylerande cytostatika (till exempel cyklofosfamid, ifosfamid och busulfan) ger dock en ökande infertilitetsrisk, även här mer uttalat hos pojkar. Puberteten med utveckling av till exempel behåring och sexuell funktion är vanligen normal. 

Effekter på kärl och hjärta

Den största betydelsen för hjärtpåverkan har cytostatika ur anthracyklingruppen. Av dessa är doxorubicin och daunorubicin de vanligaste. Det är ovanligt med långsiktiga besvär som blir av praktisk betydelse hos de som fått lägre totala doser än 20 mg/m2.

Om man fått annan behandling, med till exempel strålbehandling mot hjärtat eller om en hjärtsjukdom av annat slag finns, kan besvär uppkomma vid lägre anthracyklindoser.

Strålbehandling kan i sig ge upphov till sena komplikationer på hjärta och kärl. Man har sett en ökad risk för olika former av kroniska hjärtsäcksinflammationer såväl som för kranskärlspåverkan och hjärtinfarkter.

Risken för hjärtkomplikationer av anthracykliner ökar om hjärtat fått en stråldos i samband med strålbehandling av bröstkorgen. 

Effekter på fertilitet

Intensiv cytostatikabehandling, liksom strålbehandling mot äggstockar och testiklar, ger ökad risk för infertilitet.

Redan vid doser under 10 Gray (stråldosenhet, förkortas Gy) är risken för infertilitet hos pojkar stor. Högre doser kan även påverka bildningen av könshormon. Äggstockarna tål strålning bättre men det finns en ökad risk att komma tidigt i klimakteriet. Vid 20 Gy anses risk för infertilitet föreligga. 

Risken för infertilitet förefaller mycket olika för olika läkemedel. Den största risken verkar vara relaterad till behandling med höga ackumulerade doser av alkylerande (se ovan) cytostatika. Eftersom många olika kombinationer av cytostatikabehandling använts har det varit svårt att få objektiva mått på enskilda cytostatikas effekt på fertiliteten. 

För att ge dem som måste cytostatikabehandlas en stor chans att i framtiden bli föräldrar försöker man så långt det är möjligt att frysa spermier från pojkar som är könsmogna nog att bilda egna spermier. För flickor som genomgått puberteten försöker man ibland på motsvarande sätt genom operationer ta ut och frysa ägg eller ovarievävnad. Vid en planerad strålning mot bäckenet kan man genom en mindre operation flytta äggstockarna utanför strålområdet. Forskning pågår för att utarbeta metoder för frysning av äggstock- och testikelceller från barn även före puberteten men detta är ännu inte i praktiskt kliniskt bruk. 

Ibland är det också så viktigt att snabbt komma igång med behandling av själva cancersjukdomen att man tvingas prioritera detta framför att försöka bevara möjligheten till fertilitet. Epidemiologiska undersökningar av barn till föräldrar som cytostatikabehandlats som barn, talar för att de föräldrar som behåller sin fertilitet inte löper någon förhöjd risk att föda barn med missbildningar eller utvecklingsstörning. Däremot kan risken för missbildningar öka om cytostatikabehandling sker under tidig graviditet.

Effekter på muskler, skelett och leder

Effekter på de här organsystemen ses vanligen endast efter operation eller direkt strålbehandling. Små barn drabbas mer än äldre. Störst blir effekten om leder eller tillväxtzoner måste bestrålas.

Initialt kan stråleffekterna över lag se mycket blygsamma ut. De kommer dock att accentueras under tillväxtspurten i puberteten då den strålbehandlade delen av skelettet och muskulaturen inte kommer att kunna följa med i tillväxten. Detta kan leda till asymmetrier. 

Bristande tillväxt av ansiktsskelettet kan orsaka både kosmetiska och funktionella besvär. En del av dessa problem kan i varierande grad korrigeras med plastik- och ortopedkirurgiska ingrepp. 

Effekter på njurar, tänder och spottkörtlar

Effekter på njurar
Av störst praktisk betydelse är den bestående njurpåverkan som kan ses efter behandling med framför allt ifosfamid och cisplatin. Kontroller av njurfunktionen och blodtryck är ett förhållandevis enkelt sätt att i tid upptäcka en påverkad njurfunktion och om möjligt avbryta behandlingen innan problem uppstår.

Efter avslutad behandling kan njurfunktionen förbättras något men i enstaka fall kan den leda till bland annat njursvikt och försämrad tillväxt. Kirurgi brukar inte leda till några framtida komplikationer så länge den kvarvarande njuren är välfungerande. Strålbehandling mot njurar och urinvägar kan också leda till sena komplikationer.

Effekter på tänder och spottkörtlar
Både cytostatika och strålning skadar tand- och rotanlagen. Hela den akuta behandlingsproceduren med cytostatika som ger upphov till aptitlöshet, ökad frekvens av inflammationer i mun och svalg, liksom generella infektioner med antibiotikabehandling och påverkan på bakteriefloran kan ge ökad karies.

Senare års erfarenhet visar dock att man med intensiv information och profylax mot karies till stor del kan eliminera det problemet. Strålning mot mun och spottkörtlar ger en bestående sänkning av salivproduktionen. Frånsett det subjektiva obehaget innebär även detta en ökad kariesrisk som behöver följas upp. 

Effekter på inlärning, syn och hörsel

Strålbehandling mot centrala nervsystemet (CNS) innebär alltid en viss risk för påverkan av kognitiva funktioner såsom minne, snabb uppfattningsförmåga, förmåga till koncentration och uppmärksamhet vilka är basala förutsättningar för inlärning.

En nedsättning av hastigheten med vilken man löser uppgifter eller utför saker, liksom en ökad uttröttbarhet vid intellektuell ansträngning är inte ovanligt. Allt detta kan visa sig i en liten, men dock klar, minskning av intelligenskvoten med tiden.

Detta betyder att individen fortsätter att lära sig saker och ting men inte riktigt i samma takt som sina jämnåriga. 

Hur pass uttalade de här sena komplikationerna blir är beror framför allt på barnets ålder, det område i hjärnan som strålbehandlas och stråldosen. Barn som är under tre år vid behandling löper vid ordinära stråldoser en mycket stor risk för påtagliga skador. Mellan tre och sju år avtar risken, för att därefter sjunka ytterligare. 

Det är vanligt att tumörer i hjärnan, eller som en effekt av operation, ger kvarstående restsymtom, till exempel svaghet i ena kroppshalvan, balansstörning eller synfältsbortfall. 

Strålbehandling mot ögat kan skada linsen som är mycket strålkänslig, redan doser på ett par Gy (stråldosenheten Gray) innebär en ökad risk för grå starr (katarakt). Gråstarr kan idag relativt lätt korrigeras med ett mindre operativt ingrepp.

Tumörer som växer i själva synnervsbanorna ger ofta en bestående synnedsättning oavsett om strålbehandling givits eller inte.

Cisplatin ger nästan alltid en hörselnedsättning i diskantområdet. I frånvaro av annan hörselskada har den dock en mycket liten praktisk betydelse i det dagliga livet. Skadan, som är bestående, kommer redan i anslutning till behandling.

Det är därför viktigt att följa hörseln så att de som utvecklar en mer uttalad skada, som även innefattar lägre frekvensområden av ljudet, kan byta till alternativ behandling så att en omfattande hörselskada inte uppstår. 

Strålbehandling för tumörer i huvudregionen kan påverka hörseln. Detta gäller särskilt i lillhjärnan, där kanten av strålfältet kan ligga över hörselnerven. I dessa fall kan hörselnedsättning uppstå efter flera år.