Den första akuta fasen uppstår när barnet insjuknar och leder till att man söker vård. Barnet kan då vara drabbat av till exempel svåra infektioner, akut njursvikt och vid leukemi livshotande blödningar eller kramper, men även medvetandesänkning som en följd av att det uppstått ett för högt tryck i hjärnan på grund av en hjärntumör.

– Barnet kan vara svårt sjukt och det är oftast de komplikationerna som leder till att tumörerna och sjukdomen upptäcks. Ett barn som kommer till sjukvården med misstänkt leukemi kan ha 50 till 100 gånger fler vita blodkroppar i blodet än normalt. Det innebär en hög risk för akuta komplikationer, förklarar Jonas Abrahamsson, överläkar vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Men akuta komplikationer är också biverkningar och komplikationer som relaterar till cancerbehandlingen. De kan bli väldigt allvarliga. När barnet behandlas med cytostatika påverkas även de friska cellerna vilket leder till biverkningar som är förväntade. Det kan handla om akuta infektioner och påverkan på kroppens slemhinnor. Ibland sker det dessutom oväntade toxiska reaktioner, till exempel påverkan på hjärnan med kramper och/eller tillfälliga förlamningar.

– Det kan leda till mer oförutsägbara och farliga komplikationer, säger Jonas Abrahamsson.

»Vi botar många men det finns patienter som drabbas av så pass svåra komplikationer att vi inte lyckas rädda dem.«

Vid strålning uppstår mer sällan svåra akuta komplikationer. Efter en stamcellstransplantation är det däremot stor risk för allvarliga infektioner samt graft versus-hostsjukdom vilket innebär att transplanterade celler reagerar mot patientens vävnad.

– Det är oönskade effekter av behandlingarna, något vi inte vill ha men som vi till viss del kan förvänta oss och vet kommer, säger Jonas Abrahamsson.

Cytostatika ges i intensiva behandlingsomgångar eller kurer som påverkar alla celler i kroppen under celldelning. När en cell ska dela sig genomgår den flera stadier. Alla stadier i cellens delningsprocess går att påverka med olika sorter av cytostatika. I ett visst ögonblick är det dock bara några av cancercellerna i en tumör som befinner sig i exakt rätt stadium för att påverkas. Det är därför som behandlingen ges i kurer med några veckors mellanrum och intervaller. Den inledande behandlingen är vid många cancerformer mycket intensiv med höga doser cytostatika. Det gör att risken att drabbas av svåra akuta komplikationer är stor. Vid leukemi avlider mellan en och två procent av barnen under den första intensiva behandlingen. Vid andra cancerdiagnoser är det ovanligt att barn avlider till följd av behandlingen.

– Vi botar många men det finns patienter som drabbas av så pass svåra komplikationer att vi inte lyckas rädda dem. Det kan vara blodförgiftning och svår påverkan på tarmarna som kan leda till att olika organ slutar att fungera. Särskilt barn som har drabbats av AML får en mycket intensiv behandling i fem månader och även de med ALL har en utmaning framför sig. Det är en svår balansgång att ge mycket behandling för att få bort cancern samtidigt som vi inte vill att barnet får för svåra biverkningar och återhämtar sig till nästa kur, säger Jonas Abrahamsson.

De flesta akuta komplikationer är förväntade. I stort sett alla patienter drabbas någon gång under eller efter varje kur av olika grader av akuta behandlingsrelaterade komplikationer. De vanligaste är feber, infektioner med bakterier och svamp, slemhinneskador med sår. Infektionskänsligheten beror på att cytostatika påverkar benmärgen och tillfälligt stoppar bildningen av nya blodkroppar samtidigt som barnet drabbas av blodbrist, lågt antal vita blodkroppar och blodplättar.

De låga vita blodkropparna är den viktigaste orsaken till att barnet blir extremt infektionskänsligt.

– Barnen får mycket sämre skydd mot de bakterier som normalt finns på huden, i munhålan och i tarmen. Tarmfloran förändras och små sår kan uppstå i slemhinnorna. Det kan leda till att bakterierna kommer in i kroppen och ger en infektion.

Behandlingen påverkar dessutom hårets tillväxt som avstannas helt när kurerna ges.

– Allt beror på behandlingsintensiteten, ju hårdare vi behandlar desto fler och potentiellt allvarligare komplikationer uppstår. Cytostatika är giftiga och det är inte bara sjukdomen som påverkas när vi ger det, säger Jonas Abrahamsson.

Neutropen feber efter en cytostatikabehandling är mycket vanligt. Neutropeni kallas det när de bakteriedödande vita blodkropparna är för få och barnet har en hög risk att drabbas av infektioner och feber. Om barnet inte får behandling med antibiotika på sjukhus finns risken för blodförgiftning som i värsta fall kan leda till döden.

– I dag vet vi att antibiotika ska sättas in direkt. Det visste vi inte för trettio år sedan, då 20 procent av de barn som hade blodförgiftning dog av infektionen. Vid vissa cancerdiagnoser, som AML, akut myeloisk leukemi, får barnen antibiotika efter nästan varje kur, fortsätter Jonas Abrahamsson.

I alla stora behandlingsprotokoll finns noggranna rekommendationer för hur läkare ska behandla infektioner och andra akuta komplikationer. Det har lett till att vi i Norden fått ned antalet dödsfall som beror på infektioner rejält. Alla viktiga akuta biverkningar hos barn som ingår i kliniska behandlingsstudier och som leder till inläggning på sjukhus rapporteras och analyseras.

– Vi vet att behandlingen i alla protokoll leder till biverkningar. Vi har ofta en tendens att fokusera på det ovanliga och farliga, som kramper och blodproppar, men även feber ska registreras.

En vanlig akut komplikation är att tarmarna arbetar sämre. Det beror främst på att vissa cytostatika tillfälligt ”förlamar” tarmarna och på att slemhinnorna i tarmen är skadade. Även tarmfloran kan vara förändrad.

– Särskilt i kombination med att vi ger kortison händer det att magen börjar jobba långsammare, den kan bli helt stillastående och det samlas både luft och avföring i magen.Typfallet är en tvååring som ligger stilla i sängen med uppsvullen mage och har jätteont med 40 graders feber. Vi behandlar med antibiotika, svampmedel och smärtstillande läkemedel. Då går det nästan alltid bra, säger Jonas Abrahamsson.

Vid leukemi mäter läkarna mängden cancerceller i benmärgen. Det görs efter den första intensiva behandlingen. Svaret styr den fortsatta behandlingen.

– Alla hanterar medicin olika. Alla får en storleksanpassad dos som står i protokollet men vissa kan bryta ned den långsammare och på så sätt utsättas för mer medicin med fler biverkningar. Det tar då längre tid för barnet att återhämta sig. Men vi får kanske också en bättre effekt på tumören. Andra får samma dos men färre biverkningar. Ett barn som behöver dubbelt så lång tid att återhämta sig och som drabbas av allvarliga akuta komplikationer kanske vi måste ge mindre behandling till nästa gång. Det kan påverka utgången, konstaterar han.

Anna Nilsson, barnonkolog vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, har i sammanställningar sett att en tredjedel av barn med leukemi, under sin totala behandling, drabbas av så många tillfällen av neutropen feber att det kräver inläggning på sjukhus och antibiotika. Resten av barnen har ett fåtal episoder av neutropen feber. I dag vet läkarna vilka behandlingar som ofta ger feber och andra komplikationer men det finns inget bra sätt att se vilket barn som drabbas. Nu vill Anna Nilsson genom sin forskning ta reda på det.

– Vissa barn har många episoder av neutropen feber och vi studerar om de barnen har genetiska förändringar i sitt immunförsvar som påverkar. Jag kommer även att undersöka vilken betydelse förändringar i tarmfloran har för risken att drabbas av feber och allvarliga buksymtom, berättar hon.

Förutom antibiotika för att få bort bakterier efter en cytostatikakur kan läkarna sätta in morfinpump vid smärtor i magen och munslemhinnan, lindra blåsor med olika sprayer eller is och använda lokal behandling vid behov.

– Vi kan lindra, men egentligen har vi inga dunderkurer mot tarm- och slemhinneinflammation, säger Anna Nilsson.

Att få många antibiotikakurer kan ha en baksida. Risken är att barnen överbehandlas och att bakterierna i tarmen blir resistenta mot antibiotika. Därför pågår det mycket forskning för att hitta vad det är i immunförsvaret som gör barnen infektionskänsliga eller inte. Det går att mäta cytokiner via ett blodprov på dem med feber eller leta efter vissa biomarkörer för dem som har en låg eller hög risk att drabbas av infektioner. Det kan minska antibiotikabehandlingen och styra behandlingen för en bättre balans mellan bot och biverkningar. Annan forskning fokuserar på hur barnen ska tas om hand på sjukhuset. Det är en fördel att familjerna redan vid diagnos kan förberedas och få information om att behandlingen kommer att leda till komplikationer och svåra biverkningar.

– Vi försöker bli bättre. I första hand ska vi se till att barnen överlever men vi tar också hänsyn till patientens upplevelser från sjukhuset när de behandlas för akuta komplikationer. Att ha en infektion och må dåligt påverkar livskvaliteten väldigt mycket, säger Jonas Abrahamsson.

Han är också ansvarig för det nya behandlingsprotokollet vid AML – NOPHO-DBH AML 2012. I det protokollet undersöks om det går att göra behandlingen bättre genom att byta ut en av medicinerna i den första kuren mot en annan medicin. Man vet att de två första kurerna i behandlingen är viktig för utgången, men fortfarande är det oklart vilka enskilda läkemedel som är mest effektiva. Målet är att bota fler barn med AML samtidigt som forskarna vill se färre akuta komplikationer.