Hälsosamt liv efter leukemibehandling – tack vare forskningen

I dag kan läkare på en barncanceravdelning se barnen leka i korridoren under pågående behandling. Det hade varit en otänkbar syn för 50 år sedan. Då, i slutet av 1960-talet, var vården utspridd på olika barnkliniker och läkarna hade inte mycket hopp att förmedla till föräldrarna. Bara fem procent av de barn som hade fått diagnosen ALL överlevde sjukdomen.

− Mycket inom barnonkologin på den här tiden var palliativ vård. Det fanns ingen samlad verksamhet och läkaren stod ganska ensam i sitt beslut, säger Marianne Jarfelt, barnonkolog och forskare vid Göteborgs universitet.

År 1968 samordnades vården av barn med leukemier i ett gemensamt  behandlingsprogram och vården blev enhetlig. Kort därefter pekade forskare i USA ut att förebyggande strålbehandling kunde hindra leukemiceller från att sprida sig till hjärnan och orsaka återfall. Metoden infördes snabbt i Sverige.

− Strålbehandlingen ökade överlevnaden väldigt mycket och i protokollen som utvecklades under 1970-talet började man också använda fler cytostatikapreparat, säger Marianne Jarfelt.

Men den effektiva strålbehandlingen mot hjärnan hade ett pris. Barnonkologer och forskare började se komplikationer i form av kognitiva problem och hormonpåverkan hos barn som strålbehandlats för hjärntumörer. I början av 1980-talet minskades därför stråldoserna vid behandling av ALL.

− Man började inse att det här inte var bra och att det gav olika typer av sena komplikationer. 1992 togs den förebyggande strålbehandlingen bort för de flesta patienter. Det är ett tydligt trendbrott, säger Marianne Jarfelt.

Mot slutet av 1990-talet hade många av de cirka 500 leukemipatienter som hade strålbehandlats som barn blivit unga vuxna. De berättade om hjärntrötthet och svårigheter i vardagen.

− De hade haft det tufft i skolan och en del hade inte fullgjort sin skolgång. Det blev svårt att komma in på arbetsmarknaden och hade de jobb var det svårt att koncentrera sig och hålla samma tempo som de andra, säger Cecilia Follin, forskare och sjuksköterska på Lunds uppföljningsmottagning för vuxna barncanceröverlevare.

Hennes egen forskning om sena komplikationer kunde också bekräfta att ALL-överlevarnas kognitiva problem kan spåras till skador i hjärnan som har uppkommit på grund av strålbehandling. Studier visade också att många fick störningar i hormonfunktionen. Brist på exempelvis tillväxthormon påverkade blodfetter, muskelmassa, blodsockernivåer och bentäthet.

− När vi började behandla med tillväxthormon såg vi många positiva effekter på de här områdena. Och då minskade också risken för komplikationer som hjärt-kärlsjukdomar. Vi såg också en effekt på nybildningen av skelettet.

När överlevnaden på 1990-talet  nådde 80 procent började också ökad hänsyn tas till de komplikationer som kunde uppstå av den intensiva cytostatikabehandlingen som hade ersatt strålbehandlingen för majoriteten av patienterna. Doserna minskade av preparat som kunde ge akuta biverkningar som svåra infektioner, men också långsiktiga komplikationer som till exempel hjärtsvikt.

För att utvärdera behandlingsprotokollet och de komplikationer som kan uppstå har det nordiska forskningssamarbetet inom NOPHO, Nordiska föreningen för pediatrisk hematologi och onkologi, spelat stor roll, berättar Marianne Jarfelt.

− Det bygger på registerforskning och har varit en stor framgångsfaktor för att se hur behandlingsprotokollet har utfallit. Samarbetet har också haft betydelse både för utvecklingen av nya metoder, men också för den laboratorieforskning som spårar leukemicellerna, säger hon.

För att undvika sena komplikationer och bättre förstå mekanismerna bakom cytostatikans påverkan behövs mer forskning.

− Vi behöver också en mer personcentrerad behandling och även studera hur genetiska faktorer påverkar risken för exempelvis hjärtproblem, säger Marianne Jarfelt.

Det nuvarande behandlingsprotokollet har funnits i tio år. En tydlig framgång under perioden är att risken för återfall har minskat betydligt och nu är mindre än tio procent.

Under 2019 startar ett nytt internationellt protokoll med patienter från 14 länder. De kommer att delas in i nya behandlingsgrupper baserade på risken för återfall. En annan tydlig förändring blir att färre patienter kommer att få högriskbehandling, där även stamcellstransplantation kan ingå. All intensiv högriskbehandling med cytostatika innebär stora risker för svåra infektioner. Ytterligare en komplikation vid stamcellstransplantation är att de transplanterade cellerna kan attackera patientens organ.

− Vi har haft en oacceptabelt hög behandlingsorsakad död vid högriskbehandling, även om mortaliteten har sjunkit under nuvarande period. Därför minskar vi nu andelen som får den här riskabla behandlingen från 15 till 3 procent, säger Mats Heyman, senior forskare och barnonkolog vid Karolinska institutet, som har varit med och tagit fram det nya protokollet ALLTogether, som Barncancerfonden är med och finansierar.

Studier har också indikerat att det troligen går att minska cytostatikabehandlingen för patienter med låg risk för återfall. Svåra komplikationer som kan uppstå är exempelvis osteonekros (benvävnadsdöd), som kan förstöra leder, och även bukspottskörtelinflammation som kan orsaka diabetes.

− Vi tror att vi har överbehandlat en del av patienterna och utsatt dem för onödiga biverkningar. Vi har en ny verklighet där fokus skiftar från att bara satsa på överlevnad till att patienten också ska må bra efter avslutad behandling, säger Mats Heyman.

Det nya protkollet innebär ett större patientunderlag för forskningsstudier och flera experimentella behandlingar planeras nu. Mats Heyman ser ett behov av forskning som ökar förståelsen av de sjuka cellernas biologi, men också fler långtidsuppföljande studier av behandlingen.

− Ett större underlag ger säkrare statistik för akuta biverkningar, men separat forskning krävs för att följa patienter med kroniska besvär, säger han.