Likvärdig behandling – nyckeln till överlevnad

Leukemi karakteriseras av okontrollerad tillväxt av omogna förstadier till vita blodkroppar i benmärgen.

Leukemicellerna tränger ut den friska blodbildningen och tränger så småningom även in i blodet och övriga organ i kroppen. Det finns många olika typer av leukemi, men de två huvudtyperna är akut lymfatisk leukemi, ALL, och akut myeloisk leukemi, AML.

Högre överlevnad

I dag överlever en majoritet av de barn som drabbas av leukemi. Intensivare behandling, bättre diagnostik och utvecklingen av behandlingsprotokoll har fått upp den låga överlevnaden som rådde på 1980-talet.

Redan då visste läkarna att ALL och AML skulle behandlas olika, men man hade svårt att ta hand om de biverkningar som uppstod efter den intensiva behandling som krävdes vid främst AML.

Behandlingsprotokollet

När behandlingsprotokollen gjorde sitt intåg började all information om sjukdomarna och patienterna att samlas in.

I slutet av 1960-talet startar det första svenska behandlingsprotokollet – en detaljerad beskrivning av hur behandlingen ska gå till. När protokollet infördes steg överlevnaden till 30 procent.

År 1986 började forskarna dela in leukemierna i olika riskgrupper och behandlingen anpassades efter det. Då steg överlevnaden till 67 procent.

År 1992 arbetades ett nytt gemensamt behandlingsschema för Norden fram. Högdosmetotrexat ersatte strålning och tack vare det minskade sena komplikationer och sekundära tumörer. Överlevnaden steg till 80 procent.

I dag behandlar läkarna enligt det fjärde behandlingsprotokollet.

Akut lymfatisk leukemi (ALL) är den vanligaste formen av leukemi och utgör cirka 90 procent av alla leukemifall. Det typiska för akut lymfatisk leukemi hos barn är att en viss sorts omogna celler som framför allt finns i benmärgen lyckas växa till och expandera, varpå den friska benmärgen hämmas och trängs undan.

Symtom

Blekhet, trötthet, bensmärtor, blåmärken som inte försvinner, svårläkta sår samt infektionskänslighet kan vara tecken på leukemi. Ett kännetecken för sjukdomen är att barnet stadigt blir allt sämre.

Behandling

ALL behandlas mer eller mindre kontinuerligt med cytostatika under två till två och ett halvt år. Alla former av ALL behandlas lika under de första fyra veckorna. Beroende på hur barnet svarar på behandlingen och vilka genetiska avvikelser benmärgsprovet visar, bestämmer läkarna sedan den fortsatta behandlingen. Den delas in i standard, medel eller högrisk, där högriskbehandlingen ofta inkluderar benmärgstransplantation. Benmärgstransplantation gör det möjligt att genomföra en ovanligt intensiv behandling med strålning eller cytostatika. Tekniken går ut på att slå ut patientens egen benmärg med cytostatika, varpå patienten räddas med friska stamceller genom transplantation. Detta ger samtidigt en immunologisk behandlingseffekt. Stamcellerna kan komma från en givare, helst ett syskon med samma vävnadsantigen som patienten, eller från patienten själv.

Komplikationer

Viss cytostatika kan påverka funktionen i vissa organ, till exempel njurarna. Under behandlingen mäts därför njurfunktionen för att undvika en skada. Det finns även cytostatika som kan påverka hjärtfunktionen. Men i takt med att behandlingarna har förfinats har också komplikationerna minskat.

Prognos

Prognosen för ALL har blivit betydligt bättre under senare år tack vare en bättre diagnostik och en allt effektivare behandling. Cirka 86 procent av barnen som drabbas av ALL överlever.

Akut myeloisk leukemi, AML, utgår från granulocyterna i blodet (en av kroppens två huvudgrupper av vita blodkroppar) och är betydligt mer ovanligt än akut lymfatisk leukemi, ALL. Endast cirka 10 procent av leukemifallen bland barn är AML.

Symtom

De första symtomen på AML beror vanligtvis på att man saknar frisk benmärg, vilket visar sig i trötthet, blekhet, blodbrist, ökad infektionskänslighet och blödningsbenägenhet.

Behandling

AML har en kortare behandlingstid än ALL, men behandlingen är mer intensiv och pågår i ungefär ett år. Behandlingen delas in i standard och högrisk. Patienterna får intensiv behandling i fyra till sex månader. Vissa barn fortsätter därefter med cytostatikabehandling och för högriskpatienter kan det dessutom krävas en benmärgstransplantation. Benmärgstransplantation gör det möjligt att genomföra en extra intensiv behandling med strålning eller cytostatika. Genom att slå ut patientens egen benmärg med cytostatika kan patienten räddas genom en transplantation med frisk benmärg. Detta ger samtidigt en immunologisk behandlingseffekt. Dessa stamceller kan komma från en givare, helst från ett syskon med samma vävnadsantigen som patienten, eller från patienten själv.

Komplikationer

Viss cytostatika kan påverka funktionen i vissa organ, till exempel njurarna. Under behandlingen mäts därför njurfunktionen, för att undvika en skada. Det finns även cytostatika som kan påverka hjärtfunktionen. Men i takt med att behandlingarna har förfinats har också komplikationerna minskat.

Prognos

Prognosen för AML är sämre än för ALL, men även här blir flertalet barn i dag friska. Prognosen har blivit betydligt bättre under senare år tack vare en bättre diagnostik och en allt effektivare behandling. Drygt 60 procent av de barn som drabbas av AML överlever

Spädbarn som drabbas av ALL, akut lymfatisk leukemi, före tolv månaders ålder diagnosticeras med infant ALL. Det är en relativt ovanlig leukemiform, cirka fyra barn i Sverige och nio barn i Norden, insjuknar varje år och antalet kan variera en hel del mellan olika år. Den är vanligast under det första levnadshalvåret, men förekommer även upp till ett års ålder.

Behandlingen skiljer sig en del från behandling av barnleukemi i andra åldrar, men precis som andra leukemiformer delas infant ALL in i olika undergrupper. Dels finns sjukdomar som är lika de barnleukemier som man ser i alla barnåldrar, och som man brukar dela in i pre-B-ALL respektive T-cells-ALL (beroende på vilken sorts omogna vita blodkroppar som har vuxit okontrollerat). Dels finns en speciell typ av leukemi där cellerna är mer omogna och mer besläktade med stamceller i benmärgen än vad cellerna vid de vanligare barnleukemierna är. Med hjälp av kromosom- eller andra genetiska analyser och undersökning av cellernas ytanantigen (ytstrukturer) känner man igen den speciella sjukdomsformen.

Prognos

Möjligheten till bot är beroende av ett antal faktorer: åldern vid insjuknandet (yngre än sex månader är ofördelaktigt), antal vita blodkroppar vid diagnos (högt antal är ofördelaktigt), förekomsten av en speciell genförändring och hur barnet svarar på behandlingen.

Behandlingsresultaten vid typisk infant leukemi där barnet vid diagnos har höga vita blodkroppar, låg ålder och typiska genförändringar är avsevärt sämre än för andra ALL-former. För tidigt debuterande mer ”vanlig” pre-B-och T-cellsleukemi är prognosen däremot i stort jämförbar med motsvarande sjukdom hos barn i andra åldrar.

Forskning

På grund av den dåliga prognosen och sjukdomens sällsynthet inleddes i slutet av 1990-talet ett internationellt samarbete för att påskynda utvecklingen av bättre behandlingsprotokoll. Sedan 1999 behandlas i princip alla barn i västvärlden, men även på många andra håll i världen, enligt samma protokoll.

Det saknas studier som entydigt har kunnat visa att benmärgstransplantation kan förbättra behandlingsresultatet vid infant leukemi. Preliminära data tyder dock på att de kan det i vissa situationer. Man har vid biologiska studier av celler från infant leukemier bland annat noterat ökad aktivitet av vissa enzym i cellerna och den kunskapen används för att försöka få fram mer skräddarsydda läkemedel för sjukdomen. Trots dessa internationella strävanden är fortfarande behandlingsresultatet vid infant ALL inte alls lika bra som vid många andra ALL-former.

Viktiga forskningsgenombrott

Flera stora genombrott har skett inom leukemiforskningen som har förbättrat överlevnaden.

Behandlingsprotokoll

Alla barn behandlas efter behandlingsprotokoll som har tagits fram i internationella forskningssamarbeten. Protokollen baseras på vetenskapliga fakta från nordiska eller europeiska studier. I protokollen finns all information läkarna behöver veta om diagnosen och hur den ska behandlas. Varje behandlingsprotokoll betraktas som en grundläggande mall för behandlingen. Ofta finns det behov av små justeringar utifrån barnets egenskaper. Det kan också förekomma komplikationer under behandlingen som leder till att man måste förändra något i protokollet, men grundprincipen kvarstår.

Internationella behandlingsprinciper

Det finns ett utbrett samarbete inom barncancerområdet inom Norden, Europa och övriga världen. Alla behandlingsprinciper som används är nationella eller internationella, alla barn i Norden som insjuknar i cancer får likvärdig behandling.

Barncancerregistret

Helt avgörande för möjligheten att utvärdera resultatet av behandlingsprotokollen har det nationella barncancerregistret varit (läs mer om det på sidan 32). Registret är ett av läkarnas och forskarnas viktigaste instrument. Där finns uppgifter om sjukdomstyp, behandling, komplikationer och eventuella förändringar i behandlingen för barn som har varit drabbade av en cancersjukdom. För en leukemipatient registreras ungefär tusen olika uppgifter.

Vårdplaneringsgrupper och föreningar för barncancer

NOPHO – Nordisk förening för pediatrisk hematologi och onkologi. Föreningens första projekt var att registrera alla barn med leukemi i Norden, ett mycket viktigt steg för den fortsatta leukemiforskningen och en viktig orsak till den kraftigt ökade överlevnaden.

SBLG

SBLG – Svenska barnleukemigruppen bildades 1967 och har sedan starten träffats regelbundet för att på nationell basis säkerställa högkvalitativ leukemidiagnostik, behandling, behandlingsresultat och minimering av sena komplikationer. Gruppen har bland annat utvecklat rutinundersökningar av genetiska avvikelser hos leukemicellerna. Dessa avvikelsen styr vilken behandling barnet får. Arbete pågår även för att det ska finnas bra rutiner för den vård som barnet får vid sitt hemsjukhus.

Genforskning

Under 90- och 00-talen har genforskningen stått i fokus. Numera vet man att det finns många olika typer av ALL och AML som kan särskiljas med hjälp av analys av genförändringar som finns i leukemicellerna. Det är också kännt att de olika sjukdomstyperna kräver olika behandling.

Biologisk forskning

Till genombrotten inom biologisk forskning hör de nya biologiska läkemedlen, till exempel kinashämmare. Dessa kan påverka cancercellernas ämnesomsättning och även monoklonala antikroppar, samt läkemedel som hämmar blodkärlsnybildning vid tumörer.

Forskning i dag

I dag forskar man bland annat på hur man kan ge medicin på ett bättre sätt, i lägre doser under längre tid, och utifrån varje patients unika kropp och genuppsättning. Dessutom utvecklas löpande bättre metoder för omvårdnad. Det handlar om bättre läkemedel mot illamående och andra biverkningar vid cytostatikabehandling. Forskarna försöker också hitta nya läkemedel som gör att cancercellerna släcks och finns kvar i kroppen som ”tysta celler”, medan de friska cellerna behåller sina funktioner. Just nu samlar forskarna in blodprover från alla som drabbas av leukemi i Sverige för att undersöka om de normala variationer som finns i alla människors arvsmassa kan påverka hur känslig en patient är för behandling. Forskarna hoppas att det kan leda till att man bättre kan anpassa behandlingen efter varje individ

Likvärdig behandling – nyckeln till överlevnad

Högre överlevnad

Behandlingsprotokollet

ALL – akut lymfatisk leukemi

Symtom

Behandling

Komplikationer

Prognos

AML – akut myeloisk leukemi

Symtom

Behandling

Komplikationer

Prognos

Infant leukemi

Prognos

Forskning

Viktiga forskningsgenombrott

Behandlingsprotokoll

Internationella behandlingsprinciper

Barncancerregistret

Vårdplaneringsgrupper och föreningar för barncancer

SBLG

Genforskning

Biologisk forskning

Forskning i dag

Hej, behöver du hjälp?