Vem är du som fyller i det här formuläret?
-- Välj ett alternativ --
Jag är förälder till en vuxen överlevare
Jag är själv vuxen överlevare
Annan
Annan:
Hur gammal är den sökande?
-- Välj ett alternativ --
18 år eller yngre
19-29 år
30 år eller äldre
Vilken är den sökandes högsta avslutade utbildning?
-- Välj ett alternativ --
Grundskola eller motsvarande
Gymnasieexamen eller motsvarande
Eftergymnasial utbildning, ej högskola/universitet
Studier vid högskola/universitet
Examen från högskola/universitet
Om den sökande har avbrutit sin skolgång, beskriv varför:
Var bor den sökande?
-- Välj ett alternativ --
Blekinge
Dalarna
Gotland
Gävleborg
Halland
Jämtland Härjedalen
Jönköpings län
Kalmar län
Kronoberg
Norrbotten
Skåne
Stockholms län
Sörmland
Uppsala län
Värmland
Västerbotten
Västernorrland
Västmanland
Västra Götaland
Örebro län
Östergötland
Postadress:
E-post:
Telefon:
Är den sökandes arbetsförmåga nedsatt, helt eller delvis?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja på ovan, uppskatta den sökandes arbetsförmåga i procent:
-- Välj ett alternativ --
25 %
50%
75%
100%
Är den sökandes arbetsförmåga nedsatt på grund av tidigare barnonkologisk diagnos?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Vilket år insjuknade den sökande i en barnonkologisk diagnos?
Vilken typ av cancer har den sökande behandlats för?
-- Välj ett alternativ --
Akut lymfatisk leukemi (ALL)
Akut myeloisk leukemi (AML)
Hjärntumör
Njurtumör (t.ex. Wilms)
Neuroblastom
Hodgkins lymfom
Non-Hodgkins lymfom
Sarkom
Annan
Annan cancer, nämligen:
Är den sökande färdigbehandlad för den ursprungliga diagnosen?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Har det inträffat recidiv (återfall)?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja på ovan, vilket år?
Är sökanden färdigbehandlad för recidiv (återfall)?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Finns det en bestående funktionsnedsättning?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja, beskriv:
Har den sökandes arbetsförmåga varit nedsatt i minst ett år?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Har den sökande tidigare arbetat under en period?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja på ovan, hur länge arbetade den sökande?
-- Välj ett alternativ --
0-6 månader
7-12 månader
12 månader eller mer
Om ja på ovan, vilken omfattning arbetade den sökande på?
-- Välj ett alternativ --
25%
50%
75%
100%
Om den sökande arbetade 25 %, 50 % eller 75 %, fanns en beviljad aktivitetsersättning parallellt med arbetet?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja, på hur många procent?
-- Välj ett alternativ --
25%
50%
75%
Har den sökande ansökt om aktivitetsersättning tidigare?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Har den sökande beviljats aktivitetsersättning tidigare?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja, på vilken procent?
-- Välj ett alternativ --
25%
50%
75%
100%
Har den sökande aktivitetsersättning idag?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om ja, anses att den aktivitetsersättningen den sökande har idag överensstämmer med den sökandes nedsatta arbetsförmåga?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Om nej på ovan, beskriv varför:
Har den sökande genomgått en arbetsförmågeutredning via arbetsförmedlingen eller försäkringskassan där man har utrett huruvida sökanden har förmåga att hantera ett väl anpassat arbete med hänsyn till sina besvär och begränsningar?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Är arbetsförmågan nedsatt på grund av fysiska eller psykiska besvär?
-- Välj ett alternativ --
Fysiska besvär
Psykiska besvär
Både fysiska och psykiska besvär
Har den sökande en etablerad kontakt med en intygsskrivande läkare/specialist?
-- Välj ett alternativ --
Ja
Nej
Barncancerfonden värnar om din integritet och det är viktigt för oss att du känner dig trygg i vår hantering av dina personuppgifter. Genom att gå vidare med din ansökan för Rättshjälpen godkänner du därmed Barncancerfondens integritetspolicy och allmänna villkor samt samtycker till behandlingen av dina personuppgifter för detta ändamål.
Jag samtycker till behandlingen av mina personuppgifter för angivet ändamål.
Skicka