Ansökningsformulär Rättshjälpen

Vem är du som fyller i det här formuläret?

Annan:

Hur gammal är den sökande?

Vilken är den sökandes högsta avslutade utbildning?

Om den sökande har avbrutit sin skolgång, beskriv varför:

Var bor den sökande?

Postadress:

E-post:

Telefon:

Är den sökandes arbetsförmåga nedsatt, helt eller delvis?

Om ja på ovan, uppskatta den sökandes arbetsförmåga i procent:

Är den sökandes arbetsförmåga nedsatt på grund av tidigare barnonkologisk diagnos?

Vilket år insjuknade den sökande i en barnonkologisk diagnos?

Vilken typ av cancer har den sökande behandlats för?

Annan cancer, nämligen:

Är den sökande färdigbehandlad för den ursprungliga diagnosen?

Har det inträffat recidiv (återfall)?

Om ja på ovan, vilket år?

Är sökanden färdigbehandlad för recidiv (återfall)?

Finns det en bestående funktionsnedsättning?

Om ja, beskriv:

Har den sökandes arbetsförmåga varit nedsatt i minst ett år?

Har den sökande tidigare arbetat under en period?

Om ja på ovan, hur länge arbetade den sökande?

Om ja på ovan, vilken omfattning arbetade den sökande på?

Om den sökande arbetade 25 %, 50 % eller 75 %, fanns en beviljad aktivitetsersättning parallellt med arbetet?

Om ja, på hur många procent?

Har den sökande ansökt om aktivitetsersättning tidigare?

Har den sökande beviljats aktivitetsersättning tidigare?

Om ja, på vilken procent?

Har den sökande aktivitetsersättning idag?

Om ja, anses att den aktivitetsersättningen den sökande har idag överensstämmer med den sökandes nedsatta arbetsförmåga?

Om nej på ovan, beskriv varför:

Har den sökande genomgått en arbetsförmågeutredning via arbetsförmedlingen eller försäkringskassan där man har utrett huruvida sökanden har förmåga att hantera ett väl anpassat arbete med hänsyn till sina besvär och begränsningar?

Är arbetsförmågan nedsatt på grund av fysiska eller psykiska besvär?

Har den sökande en etablerad kontakt med en intygsskrivande läkare/specialist?

Barncancerfonden värnar om din integritet och det är viktigt för oss att du känner dig trygg i vår hantering av dina personuppgifter. Genom att gå vidare med din ansökan för Rättshjälpen godkänner du därmed Barncancerfondens integritetspolicy och allmänna villkor samt samtycker till behandlingen av dina personuppgifter för detta ändamål.

För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter, ta del av vår integritetspolicy och allmänna villkor.

Jag samtycker till behandlingen av mina personuppgifter för angivet ändamål.