Ansökningsformulär juridisk rådgivning Namn på dig som fyller i formuläret: Namn på personen ärendet rör om det gäller någon annan: Relation till personen ärendet rör om det gäller någon annan: Var bor den sökande? -- Välj ett alternativ -- Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Härjedalen Jönköpings län Kalmar län Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholms län Sörmland Uppsala län Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro län Östergötland Postadress: E-post: Telefon: Vilket år insjuknade den sökande i en barnonkologisk diagnos? Vilken typ av cancer har den sökande behandlats för? -- Välj ett alternativ -- Akut lymfatisk leukemi (ALL) Akut myeloisk leukemi (AML) Hjärntumör Njurtumör (t.ex. Wilms) Neuroblastom Hodgkins lymfom Non-Hodgkins lymfom Sarkom Annan Annan cancer, nämligen: Är den sökande färdigbehandlad för den ursprungliga diagnosen? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Har det inträffat recidiv (återfall)? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Om ja på ovan, vilket år? Är sökanden färdigbehandlad för recidiv (återfall)? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Vilken är motparten i ditt ärende: -- Välj ett alternativ -- Försäkringsbolag Försäkringskassan Arbetsförmedling Annan Om annan, vem: Kort beskrivning av orsak/behov av juridiskt stöd : Något annat vi behöver veta? Har den sökanden en etablerad kontakt med en intygsskrivande läkare/specialist: -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Barncancerfonden värnar om din integritet och det är viktigt för oss att du känner dig trygg i vår hantering av dina personuppgifter. Genom att gå vidare med din ansökan för Rättshjälpen godkänner du därmed Barncancerfondens integritetspolicy och allmänna villkor samt samtycker till behandlingen av dina personuppgifter för detta ändamål. För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter, ta del av vår integritetspolicy och allmänna villkor. Jag samtycker till behandlingen av mina personuppgifter för angivet ändamål. Skicka
Namn på dig som fyller i formuläret: Namn på personen ärendet rör om det gäller någon annan: Relation till personen ärendet rör om det gäller någon annan: Var bor den sökande? -- Välj ett alternativ -- Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Härjedalen Jönköpings län Kalmar län Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholms län Sörmland Uppsala län Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro län Östergötland Postadress: E-post: Telefon: Vilket år insjuknade den sökande i en barnonkologisk diagnos? Vilken typ av cancer har den sökande behandlats för? -- Välj ett alternativ -- Akut lymfatisk leukemi (ALL) Akut myeloisk leukemi (AML) Hjärntumör Njurtumör (t.ex. Wilms) Neuroblastom Hodgkins lymfom Non-Hodgkins lymfom Sarkom Annan Annan cancer, nämligen: Är den sökande färdigbehandlad för den ursprungliga diagnosen? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Har det inträffat recidiv (återfall)? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Om ja på ovan, vilket år? Är sökanden färdigbehandlad för recidiv (återfall)? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Vilken är motparten i ditt ärende: -- Välj ett alternativ -- Försäkringsbolag Försäkringskassan Arbetsförmedling Annan Om annan, vem: Kort beskrivning av orsak/behov av juridiskt stöd : Något annat vi behöver veta? Har den sökanden en etablerad kontakt med en intygsskrivande läkare/specialist: -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Barncancerfonden värnar om din integritet och det är viktigt för oss att du känner dig trygg i vår hantering av dina personuppgifter. Genom att gå vidare med din ansökan för Rättshjälpen godkänner du därmed Barncancerfondens integritetspolicy och allmänna villkor samt samtycker till behandlingen av dina personuppgifter för detta ändamål. För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter, ta del av vår integritetspolicy och allmänna villkor. Jag samtycker till behandlingen av mina personuppgifter för angivet ändamål. Skicka