Ansökningsformulär juridisk rådgivning

Namn på dig som fyller i formuläret:

Namn på personen ärendet rör om det gäller någon annan:

Relation till personen ärendet rör om det gäller någon annan:

Var bor den sökande?

Postadress:

E-post:

Telefon:

Vilket år insjuknade den sökande i en barnonkologisk diagnos?

Vilken typ av cancer har den sökande behandlats för?

Annan cancer, nämligen:

Är den sökande färdigbehandlad för den ursprungliga diagnosen?

Har det inträffat recidiv (återfall)?

Om ja på ovan, vilket år?

Är sökanden färdigbehandlad för recidiv (återfall)?

Vilken är motparten i ditt ärende:

Om annan, vem:

Kort beskrivning av orsak/behov av juridiskt stöd :

Något annat vi behöver veta?

Har den sökanden en etablerad kontakt med en intygsskrivande läkare/specialist:

Barncancerfonden värnar om din integritet och det är viktigt för oss att du känner dig trygg i vår hantering av dina personuppgifter. Genom att gå vidare med din ansökan för Rättshjälpen godkänner du därmed Barncancerfondens integritetspolicy och allmänna villkor samt samtycker till behandlingen av dina personuppgifter för detta ändamål.

För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter, ta del av vår integritetspolicy och allmänna villkor.

Jag samtycker till behandlingen av mina personuppgifter för angivet ändamål.